DRG Rechnungsprüfung auch für Unfallversicherer?

Viele Unfälle haben leider oft einen Spitalaufenthalt zu Folge. Allein die SUVA hat 2013 über 400 Millionen an stationären Leistungen an Spitäler bezahlt (Quelle: Suva UVG Unfallstatistik 2015). Die privaten Unfallversicherer sehen sich der Problematik ebenfalls gegenübergestellt. Es lohnt sich auf jeden Fall auch bei Unfällen genauer hinzuschauen. Der RVK prüft deshalb immer häufiger auch im Auftrag von privaten Unfallversicherern DRG-Rechnungen.

Die Codierfehler bei einer Unfallbehandlung sind mannigfaltig

Nicht selten verursachen Unfälle Mehrfachverletzungen (Polytraumata). Schon diese Tatsache birgt viele Stolpersteine in der DRG-Codierung. Bei Behandlungen auf der IPS (Intensivpflegestation) oder IMC (Intermediate Care) muss besonderes Augenmerk auf die Beatmungsdauer und die Erfassung der Schweregrad- und Aufwandpunkte (SAPS und NEMS) gelegt werden.  Die Codes für die  Komplexbehandlung werden daraus abgeleitet.

Für die Erfassung von Folgeeingriffen (z.B. Entfernen von Metallplatten) gibt es spezielle Codiervorschriften, welche zu beachten sind aber oftmals übersehen werden. Bei Nebendiagnosen entstehen ebenfalls immer wieder Codierfehler. Deshalb werden auch diese Fälle von den Codierärzten genauer geprüft.

Einige Tücken bergen auch sogenannte Splittingfälle. Bei langjährigen Unfallfolgen, die mehrere Behandlungen nach sich ziehen, kommt es oft zu kombinierten Behandlungen während eines Spitalaufenthalts. In diesen Fällen muss geprüft werden, ob Behandlungen, für welche eigentlich der Krankenversicherer zuständig wäre, fälschlicherweise dem Unfallversicherer belastet werden. Trotz der Tatsache, dass spezielle Vorschriften von der SwissDRG AG diese Splittings regeln, ist die Fehlerquote hoch.

Weitere Einsparmöglichkeiten ergeben sich oft bei Wiedereintritten ins gleiche Spital innerhalb von 18 Tagen (auch Rückverlegungen).  In diesen Fällen müssen mögliche Fallzusammenführungen geprüft werden.

Ein aktuelles Beispiel aus der Praxis

Bei einem Unfall kam es zu einer sogenannten Hautablederung (teilweises Ablösen eines Hautlappens). Dieser Hautlappen wurde adaptiert, und es kam glücklicherweise zu keinerlei Komplikationen. Die Wunde wurde stetig beobachtet und intensiv gepflegt. Wäre dieser Hautlappen nicht wieder erwacht, hätte man eine Hauttransplantation oder sogar eine Lappenplastik machen müssen. Obwohl sie nicht zum Einsatz kam, wurde eine solche Lappenplastik irrtümlich codiert und in Rechnung gestellt. Die Beanstandung der Codierärztin konnte durchgesetzt werden. Erzielte Einsparung – Zehntausend  Franken!

Fazit

Es ist also offensichtlich, dass bei einem Unfall bezüglich der DRG-Codierung einiges schief laufen kann. Gemäss der aktuellen Auswertung liegt das Kosten-Einsparpotenzial der DRG-Prüfstelle des RVK bei 1:4.

Die Quelle: Suva UVG Unfallstatistik 2015 finden Sie hier.

Thomas Lustenberger

Thomas Lustenberger

Key Account Manager

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