Versicherungsärztliche Beratung für Pensionskassen

Pensionskassen wollen und müssen die gesundheitlichen Risiken ihrer Versicherten kennen und einschätzen können. Dazu ist häufig eine fundierte Gesundheitsprüfung nötig, die unkompliziert und kostengünstig erfolgen soll.

Will eine Person im überobligatorischen Bereich einen Versicherungsantrag abschliessen, gehört die Gesundheitsprüfung zum Risikomanagement in der Personalvorsorge. Es erfordert Fachwissen und langjährige Erfahrung, Gesundheitsfragebögen und allfällige Arztberichte kritisch und verhältnismässig zu beurteilen, das medizinische Risiko abzuwägen und einen präzisen Vorbehalt zu formulieren, der einer rechtlichen Auseinandersetzung standhält. Dieser medizinische Teil des Prüfprozesses sollte möglichst unkompliziert, eingespielt und kostengünstig ablaufen.

Die richtigen Auskünfte einholen

Pensionskassen können von einem Versicherten bei der Neuaufnahme oder bei einer Leistungserhöhung Auskunft über den Gesundheitszustand verlangen, ärztliche Auskünfte einholen oder ihn auf ihre Kosten versicherungsärztlich untersuchen lassen. Weist der Gesundheitszustand ein erhöhtes Risiko auf, darf die Pensionskasse Vorbehalte anbringen und den Versicherungsschutz für Invaliditäts- und Todesfallleistungen einschränken, welche die Leistungen gemäss BVG übersteigen. Der Versicherte ermächtigt Ärzte und andere Leistungserbringer sowie bisherige Vorsorgeeinrichtungen, der Vorsorgeeinrichtung Auskunft über seinen Gesundheitszustand zu erteilen und Einsicht in die Unterlagen zu gewähren. Relevant sind dabei nur Angaben, die mit der beruflichen Vorsorge in Zusammenhang stehen. Gesundheitsvorbehalte werden für höchstens fünf Jahre ausgesprochen. Tritt ein Leistungsfall ein, der vom Vorbehalt betroffen ist, ist die Kürzung der Leistung lebenslänglich.

Detailierungsgrad der Fragebögen

Die gestellten Fragen variieren je nach Pensionskasse. Unternehmen, die einen möglichst detaillierten Fragebogen einsetzen, hoffen, dass die Angaben dadurch verbindlicher werden: Entscheidende Aussagen zu unterschlagen ist bei ausführlicheren Fragebögen schwieriger und die Hemmschwelle für Ausflüchte, Vergessen und Nicht-Wissen möglicherweise höher. Es kann aber nicht daraus abgeleitet werden, dass ausführliche Gesundheitsdeklarationen in ihrem Endergebnis besser abschliessen als kurze. Ein kurzer, prägnanter Fragebogen, der sich bei einer kantonalen Pensionskasse seit Jahren bewährt hat, besteht aus lediglich fünf Fragen. Ein entsprechendes Beispiel finden Sie im Kasten des Fachartikels. Traditionelle Fragebögen haben sich bewährt und können deshalb, unabhängig ob kurz oder detailliert, beibehalten werden.

Arztbericht: sinnvoll oder unnötig?

Einen Arztbericht einzufordern verursacht zusätzliche Kosten. Deshalb liegt es nahe, das Risiko möglichst aus den im Fragebogen enthaltenen Angaben definitiv zu beurteilen und allenfalls einen Vorbehalt zu formulieren. Dabei zeigen sich aber zwei Probleme: Die Diagnose allein bestimmt häufig nicht das Risiko und die Versicherungsnehmer machen die Angaben als medizinische Laien. Sind keine zusätzlichen Berichte nötig und muss kein Vorbehalt definiert werden, ist dies meistens aus den gemachten Angaben korrekt ersichtlich. Erfahrungsgemäss ist häufig ein zusätzlicher Arztbericht nötig, um einen Vorbehalt definitiv zu formulieren.

Diagnoselisten: effizient oder irreführend?

Viele Pensionskassen arbeiten mit Diagnoselisten, um das Risiko einzuschätzen und Vorbehalte zu formulieren. Wir nehmen an, dass einzelne, langjährige und engagierte Sachbearbeiter eine gute Kompetenz aufgebaut haben. Aber gelegentlich wundern wir Versicherungsmediziner uns, wenn wir Diagnoselisten prüfen, die zur Risikoeinschätzung und Vorbehaltsformulierung eingesetzt werden. Eine valide Liste zu erarbeiten, ist sehr aufwendig. Zusätzlich müssten die Sachbearbeiter begleitend geschult werden.

Versicherungsärztlicher Dienst: zielführend oder kolossalisch?

Die Medizin wird komplexer, neue Medikamente und Behandlungen kommen auf den Markt und Krankheiten werden neu definiert. Die medizinische Beurteilung erfordert deshalb vermehrt fachliche Kompetenz, die ein professioneller versicherungsärztlicher Dienst, zum Beispiel der RVK-MedCasePool, sicherstellen kann. Pensionskassen erhalten dadurch einen direkten Zugang zu Fachpersonen, die versicherungsmedizinische Fragen unabhängig erörtern und notwendige Entscheidungsgrundlagen erarbeiten können. Ein einfacher Zugang zu einem solchen Dienst stellt häufig auch eine schnelle und kostengünstige Fallabwicklung sicher. Die eingespielten Prozesse stellen zudem die notwendige Sicherheit im Umgang mit den sensiblen Daten sicher. Der MedCasePool bietet weitere Dienstleistungen an – wie zum Beispiel die versicherungsmedizinische Beratung bei langanhaltenden Arbeitsunfähigkeiten.

Der entsprechende Fachartikel ist in der Schweizer Personalvorsorge 8-15 in deutscher und französischer Sprache erschienen.

Autor: Reto Kölbli, Dr. med., Vertrauensarzt SGV, Bereichsleiter RVK MedCasePool und Geschäftsleitungsmitglied RVK, Luzern

 

Dr. med. Reto Kölbli

Reto Kölbli

Bereichsleiter MedCasePool/Vertrauensarzt

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